Aanmeldformulier Page 1 of 4 lid worden Vul alle verplichten velden in! Gegevens patiënt met ziekte van Hirschsprung Voornaam:(*) Ongeldige invoer Initialen:(*) Ongeldige invoer Tussenvoegsel: Ongeldige invoer Achternaam:(*) Ongeldige invoer Geboortedatum:(*) Ongeldige invoer Geslacht:(*) Ongeldige invoer Straat:(*) Ongeldige invoer Huisnummer:(*) Ongeldige invoer Toevoeging Ongeldige invoer Postcode:(*) Ongeldige invoer Woonplaats:(*) Ongeldige invoer Land:(*) Ongeldige invoer Telefoonnummer: Ongeldige invoer E-mailadres:(*) Ongeldige invoer Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Aanhef:(*) Ongeldige invoer Voornaam:(*) Ongeldige invoer Initialen:(*) Ongeldige invoer Tussenvoegsel: Ongeldige invoer Achternaam:(*) Ongeldige invoer Straat:(*) Ongeldige invoer Huisnummer:(*) Ongeldige invoer Toevoeging: Ongeldige invoer Postcode:(*) Ongeldige invoer Woonplaats:(*) Ongeldige invoer Land:(*) Ongeldige invoer Telefoonnummer: (*) Ongeldige invoer E-mailadres: (*) Ongeldige invoer Hoe bent u in contact gekomen met de Vereniging ziekte van Hirschsprung? Ongeldige invoer Betalingswijze Betalingsvoorkeur:(*) ---Automatische incasso (€25,- per jaar)Acceptgiro (€30,- per jaar)Buitenland betaling (€35,- per jaar) Ongeldige invoer Hierbij machtig ik tot wederopzegging de Vereniging ziekte van Hirschsprung om jaarlijks de contributie af te schrijven JaNee Ongeldige invoer IBAN:(*) Ongeldige invoer BIC: Ongeldige invoer Ter name van: Ongeldige invoer Plaats Ongeldige invoer
