Donateur worden

Bedrijf of particulier
Ongeldige invoer

Naam(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:
Ongeldige invoer

E-mailadres:(*)
Ongeldige invoer

Hoe bent u in contact gekomen met de Vereniging ziekte van Hirschsprung?
Ongeldige invoer

Welk bedrag wilt u doneren?(*)
Ongeldige invoer

Betalingsvoorkeur:(*)
Ongeldige invoer

Frequentie
Ongeldige invoer

Hierbij machtig ik tot wederopzegging de vereniging Ziekte van Hirschsprung om jaarlijks de donatie af te schrijven(*)
Ongeldige invoer

IBAN(*)
Ongeldige invoer

BIC(*)
Ongeldige invoer

Naam rekeninghouder:(*)
Ongeldige invoer

Plaats:(*)
Ongeldige invoer

Wilt u wel of geen "Drukwerk" ontvangen?(*)

Indien u "Drukwerk" wenst te ontvangen, dan graag hier uw adresgegevens achterlaten
Ongeldige invoer