Donateur worden Vul alle verplichten velden in! Bedrijf of particulier BedrijfParticulierOngeldige invoer Naam(*) Ongeldige invoer Telefoonnummer: Ongeldige invoer E-mailadres:(*) Ongeldige invoer Hoe bent u in contact gekomen met de Vereniging ziekte van Hirschsprung? Ongeldige invoer Welk bedrag wilt u doneren?(*) Ongeldige invoer Betalingsvoorkeur:(*) ---AcceptgiroAutomatische incassoBuitenlandse betalingOngeldige invoer Frequentie EenmaligJaarlijksOngeldige invoer Hierbij machtig ik tot wederopzegging de vereniging Ziekte van Hirschsprung om jaarlijks de donatie af te schrijven(*) ---JaNeeOngeldige invoer IBAN(*) Ongeldige invoer BIC(*) Ongeldige invoer Naam rekeninghouder:(*) Ongeldige invoer Plaats:(*) Ongeldige invoer Wilt u wel of geen "Drukwerk" ontvangen?(*) ---JaNee Indien u "Drukwerk" wenst te ontvangen, dan graag hier uw adresgegevens achterlaten Ongeldige invoer
